Zgoda opiekuna na objęcie dziecka pomocą terapeutyczną

Wypełnioną zgodę należy przekazać terapeucie przed rozpoczęciem indywidualnego wsparcia dziecka lub nastolatka. Zgodę można otrzymać bezpośrednio na spotkaniu z terapeutą.

Zgoda rodzica na objęcie dziecka pomocą terapeutyczną
w Centrum Terapii „Dobre miejsce” ul. K. Wielkiego 67, Wrocław

         Imię i nazwisko rodzica:___________________________________________________

          Imię i nazwisko dziecka:____________________________ Data urodzenia:_________

Kontakt do opiekuna: _{email lub adres korespondencji} ___________________________________
                                         _{numer telefonu _________________________________________________}

Będąc prawnym opiekunem dziecka/małoletniego, wyrażam zgodę na udział dziecka w _{(proszę zaznaczyć)}:

• Psychoterapii
• Terapii pedagogicznej
• Grupowych zajęciach terapeutycznych

Oświadczam, że jestem pełnoprawnym opiekunem i o korzystaniu z wyżej wymienionych form wsparcia przez dziecko/nieletniego zostały poinformowane wszystkie strony posiadające pełne prawo do decydowania o istotnych sprawach dziecka i nie zgłosiły sprzeciwu.

Wyżej określone formy wsparcia odbywają się również za słowną zgodą dziecka/nieletniego.

____________________________________
^{data i podpis pełnoprawnego opiekuna}

Klauzula informacyjna:

1. Administratorem Państwa danych osobowych jest firma prowadząca Centrum Terapii Dobre Miejsce, TANDEM – warsztaty pedagogiczne, profilaktyka uniwersalna Kamila Balcerzak. NIP 912 193 17 59; adres: K. Wielkiego 67, 54-117 Wrocław.
2. Kontakt z Administratorem danych osobowych: poradnia@miejsceterapii.pl; +48 884 662 747; K. Wielkiego 67, 54-117 Wrocław
3. Podanie danych osobowych jest konieczne do skorzystania z usług oferowanych przez Centrum Terapii „Dobre miejsce”.
4. Mają Państwo prawo do dostępu w/w danych osobowych, sprostowania ich, wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania w/w danych osobowych.
5. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych, przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa UODO, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
6. Cel przetwarzania danych osobowych Klienta:
   1. Profilaktyki zdrowotnej – informowania pacjenta o możliwości udzielenia świadczenia (ustawa o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta, art. 9 ust. 2 lit. h RODO);
   1. Diagnozy medycznej i leczenia – udzielania świadczeń zdrowotnych (ustawa o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta, art. 9 ust. 2 lit. h RODO);
   1. Zapewnienie opieki zdrowotnej oraz zarządzania systemami i usługami opieki zdrowotnej m.in. rejestracja klienta, przypomnienie o wizycie, odwołanie wizyty (ustawa o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta, art. 9 ust. 2 lit. h RODO);
   1. Realizacji prawnie uzasadnionego interesu Administratora Danych Osobowych polegającego na ewentualnym ustaleniu lub dochodzenia roszczeń lub obronie przed roszczeniami (kodeks cywilny, art. 6 ust. 1 lit. f RODO);
   1. Dane osobowe będą przetwarzane w celu potwierdzenia w/w czynności prawnych w imieniu dziecka/małoletniego podopiecznego (kodeks cywilny, art. 6 ust. 1 lit. c RODO).

Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną RODO ____________________________________
                                                                                                                                                                ^{data i podpis klienta}

^{Klient korzysta z usług: ________________________________________
                                                     imię i nazwisko specjalisty}